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关于印发舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)的通知

来源:舟人社发〔2017〕243号 作者: 发布时间:2018-01-05 11:20:00 浏览次数:162

舟人社发〔2017〕243号
 
舟山市人力资源和社会保障局舟山市卫生和计划生育局
舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)的通知
 
 
各县(区)人力社保局、卫生计生局、财政局,各有关单位:
现将《舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)》印发你们,请认真遵照执行。
 
 
 
 
 
 
 
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舟山市人力资源和社会保障局      舟山市卫生和计划生育局
 
 
 
舟 山 市 财 政 局
2017年12月22日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
抄送:各县(区)社会保险经办机构。
舟山市人力资源和社会保障局办公室       2017年12月22印发
舟山市基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)
 
 
 
第一章 总 则
第一条 为探索和完善基本医疗保险(以下简称医保)付费方式改革,充分发挥医保基金使用绩效,积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,提高医疗质量管理,促进医疗资源利用标准化,有效控制医疗费用增长,减轻参保人员个人负担,根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》(浙人社发〔2016〕97号)和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(浙人社发〔2017〕108号)精神和我市实际情况,制定本管理办法。
第二条 按病种付费是指对一些病程相对单一且需住院(含门诊血透、腹透及日间手术,下同)治疗的病种,在患者确诊入院后,根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈(好转)出院的整个医疗过程,确定一个统一的住院医疗费用医保付费标准,由医保基金和参保人员分别付费的方式。
第二章 实施范围
第三条 试点病种
(一)市社会保险经办机构(以下简称经办机构)拟定全市实行按病种付费的病种和治疗方式。疾病诊断和治愈(好转)标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费病种。
(二)按照“先易后难、逐步推进”的原则,先根据省要求遴选106个病种和治疗方式(含日间手术病种),今后根据实际情况逐步增加实施病种,并积极探索总额预算管理下的住院按疾病诊断相关分组付费改革。
第四条 试点医疗机构
全市先选择二级及以上公立医疗机构开展按病种付费试点,逐步推广到其他符合条件的医疗机构。试点医疗机构开展诊疗服务的病种和治疗方式与本办法相符的,均应按本办法规定实行按病种付费管理。
第三章 病种付费标准
第五条 病种付费标准确定原则
(一)市经办机构对全市实施按病种付费的各病种的医疗费用实际发生情况进行统计分析,结合规范化的临床路径进行医疗费用合理性审核后,确定各病种和治疗方式的医保付费标准。为鼓励定点医疗机构开展按病种付费管理,病种付费标准确定时,可在实际统计发生数的基础上增加一定比例的金额,原则上不超过省定标准。全市各病种付费标准根据实际运行情况适时予以合理调整。开展日间手术的病种付费标准另行确定。
(二)各病种和治疗方式的付费标准确定后,全市职工和城乡居民基本医疗保险在同级医疗机构均实行同一付费标准,其中三级医疗机构按公布的付费标准确定,二级医疗机构原则上按不高于公布的付费标准的85%确定。
(三)各病种付费标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用,也包括治疗过程中出现的一般并发症、原有心脑血管和内分泌等系统常见疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的医疗费用。
(四)参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等,其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用,可按原付费方式单独结算,这两部分费用不计入病种付费标准
第六条 经办机构应及时将按病种付费病种和治疗方式、医保付费标准向社会公布(附件一)。
第四章 病种费用结算
第七条 参保人员在试点医疗机构发生的按病种付费的医疗费用,由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分,由试点医疗机构向经办机构结算,参保人员支付政策规定的个人支付部分。
第八条 按病种付费结算采用定额和按实结算相结合方式。
(一)参保人员按实际发生医疗费用结算个人支付金额,并根据相应医保待遇政策计算个人负担的费用(包含个人自费、自理、自付等)。
(二)医保基金按定额标准结算医保支付金额,计算办法为:(该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用)-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。
(三)医疗机构每个病种实际发生的单列医疗费用在定额标准75%以下的,该病例按实际发生的医疗费用结算。
第九条 经办机构在与试点医疗机构按月结算时,按病种结算费用先按项目付费方式拨付,年终按病种付费定额标准进行清算。
第十条 按病种付费发生的医疗费用不纳入该医疗机构总额预算管理范围,在确定年度预算总额时酌情予以核减。发生的住院人次和医疗费用等数据,计入该医疗机构均次医疗费用等医保年度考核统计。
参保人员按病种付费发生的医保基金支付费用,列入本人医保年度基金累计支付统计。
第十一条 以下情况可退出按病种付费结算:
(一)参保人员在同一次住院治疗过程中,需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作的。
(二)参保人员患按病种付费病种的同时,伴有其他严重疾病需同时住院治疗的。
(三)参保人员在治疗中出现严重合并症、并发症,导致医疗费用明显超过定额标准的(医疗事故按本办法第十二条有关规定处理)。
第五章 医疗服务管理
第十二条 实行按病种付费的试点医疗机构要严格执行卫计部门制定的疾病诊疗常规及相关要求,制定本单位按病种付费相关管理规定,规范医疗服务行为,确保治疗效果。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,根据医疗事故责任划分,相应医疗费用由试点医疗机构自行承担。
第十三条 试点医疗机构要建立按病种付费公示制度。将实行按病种付费的有关政策、病种和治疗方式、付费标准和实施结果,在医疗机构显著位置进行公示,引导患者合理就医。
第十四条 试点医疗机构有权拒绝与本次住院疾病无关的检查和治疗。按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费用(包括医保基金支付范围外的自费医疗费用),医疗机构应与参保人员一次性刷卡结算,不得让病人以自费方式支付其他医疗费用。参保人员住院前,不得将手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费。参保人员住院后,不得采用让患者外购药品和材料等方式分解收费,不得将未达出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院,不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。上述情况如经发现并查实,该次住院发生的费用医保基金不予支付,并根据情况予以相应处理。
第十五条 经办机构医保结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称(编码)等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关医疗费用纳入按病种付费范围,并按月将试点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。
试点医疗机构应如实、准确录入疾病入出院诊断和手术/操作项目名称,上传的疾病入出院诊断和手术/操作项目名称的中文名称应与编码相一致。如试点医疗机构不如实上传相关信息或上传的信息不符合有关规定,将应该纳入的病种未进入按病种付费管理,或将不该纳入的病种进入按病种付费管理的,年度清算时该次住院发生的费用医保基金不予支付。
第十六条 由于定点医疗机构降低医疗服务标准,或将不符合出院指征的参保人员出院,引起病情复发,在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的,经办机构与医疗机构结算时,再次住院治疗费用不予支付。如参保人员再次住院更换医疗机构的,其再发生的医疗费用由原住院医疗机构承担。
第十七条 经办机构对试点医疗机构实行动态管理,对发现有严重违规行为的,予以取消按病种付费试点资格、暂停或终止医保服务协议等处理,并向社会公布。 
第十八条 试点医疗机构应加强按病种付费的管理和培训,建立按病种付费退出机制。
参保人员患按病种付费病种住院后,试点医疗机构根据本办法第十一条规定情形,发现该病人不符合按病种付费管理的,可申请退出按病种付费结算。由经治科室填写《舟山市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表》(附件二),经试点医疗机构相关科室复核,报市或县(区)经办机构审核同意后,该病人可按普通病种结算。一个医保年度内各病种退出率原则上暂控制在10%以内。
第十九条 按病种付费实行协议管理,经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议,明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容,并对按病种付费医疗费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。
第二十条 纠纷处置。参保人员按病种付费住院发生的医疗、收费等各类纠纷,由试点医疗机构按有关规定处置。
 
第六章 附则
第二十一条 本办法从发文之日起施行。由市人力资源和社会保障局负责解释。原《舟山市人力资源和社会保障局舟山市卫生和计划生育局舟山市财政局关于印发舟山市基本医疗保险单病种付费管理暂行办法的通知》(舟人社发〔2014〕273号)废止。
 
附件:1、舟山市基本医疗保险按病种付费目录
      2、舟山市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件1
舟山市按病种付费病种及支付标准
                                                                                          单位:元
序号
疾病编码
疾病名称
手术/操作医保编码
手术/操作医保名称
支付标准
CQCG材料名称
1
H25.900
老年性白内障(单眼)
f33040601000
白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术
4500
人工晶体
2
H25.900
老年性白内障(单眼)
f33040601001
白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口)
5000
人工晶体
3
H26.801
混合性白内障(单眼)
f33040601000
白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术
4700
人工晶体
4
H26.801
混合性白内障(单眼)
f33040601001
白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口)
5400
人工晶体
5
H33.001
孔源性视网膜脱离
f33040700400
视网膜脱离修复术
6200
 
6
J38.102
声带息肉
f33070102500
经支撑喉镜声带肿物切除术
7700
 
7
K11.603
舌下腺囊肿
f33060503400
舌下腺切除术
7700
 
8
K11.603
舌下腺囊肿
f33060503401
舌下腺囊肿摘除术
8000
 
9
I62.003
慢性硬膜下血肿
f33020101300
慢性硬膜下血肿钻孔术
19000
 
10
C15.900
食管恶性肿瘤
f33100101100
食管癌根治术
62000
 
11
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030000900
甲状腺次全切除术(单侧)
14000
 
12
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030000901
甲状腺次全切除术(双侧)
15500
 
13
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030001000
甲状腺全切术(单)
13500
 
14
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030001001
甲状腺全切术(双侧)
16500
 
15
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000800
甲状腺部分切除术(单侧)
14000
 
16
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000801
甲状腺部分切除术(双侧)
15500
 
17
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000900
甲状腺次全切除术(单侧)
14000
 
18
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000901
甲状腺次全切除术(双侧)
15500
 
19
C73.x00
甲状腺恶性肿瘤
f33030001100
甲状腺癌根治术(单侧)
16500
 
20
C73.x00
甲状腺恶性肿瘤
f33030001101
甲状腺癌根治术(双侧)
18300
 
21
C73.x00
甲状腺恶性肿瘤
f33030001300
甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术
42900
 
22
C34.900
肺恶性肿瘤
f33000000005+f33070200300
经胸腔镜肺段切除术(单侧)
48300
 
23
C34.900
肺恶性肿瘤
f33000000005+f33070200600
经胸腔镜肺叶切除术(单侧)
53700
 
24
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200300
肺段切除术(单侧)
42600
 
25
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200600
肺叶切除术(单侧)
47200
 
26
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200601
肺叶切除术(双侧)
70600
 
27
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200800
全肺切除术
48600
 
28
Q83.100
副乳房
f33160100300
副乳切除术(单侧)
4400
 
29
Q83.100
副乳房
f33160100301
副乳切除术(双侧)
7400
 
30
D24.x00
乳腺良性肿瘤
f33160100200
乳腺肿物切除术(单侧)
6800
 
31
D24.x00
乳腺良性肿瘤
f33160100201
乳腺肿物切除术(双侧)
10300
 
32
C50.900
乳腺恶性肿瘤
f33160100500
乳腺癌根治术(单侧)
25200
 
33
C50.900
乳腺恶性肿瘤
f33160100501
乳腺癌根治术(双侧)
38500
 
34
Q21.100
房间隔缺损
f33080101700
房间隔缺损修补术
47100
 
35
I25.103
冠状动脉粥样硬化性心脏病
f32050000200
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)
44900
血管支架
36
I25.103
冠状动脉粥样硬化性心脏病
f32050000300
经皮冠状动脉支架置入术(STENT
35000
血管支架
37
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200402
远端胃大部切除术(胃-空肠Roux-y型吻合)
47100
 
38
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200500
胃癌根治术
55200
 
39
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200800
全胃切除术(食道空肠吻合Roux-y型或袢式)
57300
 
40
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200801
全胃切除术(食道-十二指肠吻合)
54600
 
41
K76.807
肝囊肿
f33100500500
经腹腔镜肝囊肿切除术
17400
 
42
K76.807
肝囊肿
f33100500601+f33000000001
肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收
15600
 
43
K80.200
胆囊结石
f33100600200+f33000000001
胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收
17200
 
44
K82.802
胆囊息肉
f33100600200+f33000000001
胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收
15000
 
45
N20.000
肾结石
f31100001900
经皮肾盂镜取石术
28700
 
46
N20.000
肾结石
f31100002600
经内镜碎石取石术
19300
 
47
N20.000
肾结石
f31100002600+f31100002601
经内镜碎石取石术(使用钬激光加收)
18500
 
48
N28.101
单纯性肾囊肿
f31100001504
肾囊肿硬化治疗术(单侧)
3700
 
49
N28.101
单纯性肾囊肿
f33110101400
肾囊肿切除术
19300
 
50
C64.x00
肾恶性肿瘤
f33000000001+f33110101000
经腹腔镜根治性肾切除术
37100
 
51
C64.x00
肾恶性肿瘤
f33110101000
根治性肾切除术
35800
 
52
N20.100
输尿管结石
f31100002600
经内镜碎石取石术
18300
 
53
N20.100
输尿管结石
f31100002700/f31100002800
经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术
15600
 
54
N20.100
输尿管结石
f33110200700
输尿管切开取石术
18400
 
55
D41.401
膀胱肿瘤
f33110300300
膀胱部分切除术
22800
 
56
D41.401
膀胱肿瘤
f33110302500
经膀胱镜膀胱电切术
20900
 
57
I86.101
精索静脉曲张
f33120300600
精索静脉曲张高位结扎术(单侧)
6700
 
58
I86.101
精索静脉曲张
f33120300601
精索静脉曲张高位结扎术(双侧)
9100
 
59
N40.x00
前列腺增生
f33120100600
经尿道前列腺电切术
19800
 
60
N40.x00
前列腺增生
f33120100601
经尿道前列腺汽化术
26500
 
61
N40.x00
前列腺增生
f33120100602
经尿道前列腺激光术
21400
 
62
C61.x00
前列腺恶性肿瘤
f33120100600
经尿道前列腺电切术
20200
 
63
C61.x00
前列腺恶性肿瘤
f33120100601
经尿道前列腺汽化术
41400
 
64
C61.x00
前列腺恶性肿瘤
f33120100602
经尿道前列腺激光术
41800
 
65
N39.300
压力性尿失禁
f33110402200
尿道悬吊延长术
14400
 
66
N80.001
子宫腺肌病
f33130301200
子宫次全切除术
16500
 
67
N80.001
子宫腺肌病
f33130301400
腹式全子宫切除术
17900
 
68
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33000000001+f33130301200
经腹腔镜子宫次全切除术
18000
 
69
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33000000001+f33130301300
腹腔镜联合阴式全子宫切除术
21800
 
70
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33000000001+f33130301400
经腹腔镜腹式全子宫切除术
20400
 
71
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301100
子宫肌瘤剔除术
14200
 
72
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301100+f33000000001
经腹腔镜子宫肌瘤剔除术
14400
 
73
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301200
子宫次全切除术
17600
 
74
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301300
阴式全子宫切除术
14100
 
75
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301400
腹式全子宫切除术
18000
 
76
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301800
经腹阴道联合子宫切除术
18700
 
77
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130600800
经宫腔镜子宫肌瘤切除术
10500
 
78
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33000000001+f33130100200
经腹腔镜卵巢囊肿(赘生物)剔除术(单侧)
13100
 
79
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33000000001+f33130100500
经腹腔镜卵巢切除术(单侧)
15300
 
80
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100200
卵巢囊肿(赘生物)剔除术(单侧)
13400
 
81
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100201
卵巢囊肿(赘生物)剔除术(双侧)
14800
 
82
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100500
卵巢切除术(单侧)
14700
 
83
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100501
卵巢切除术(双侧)
16790
 
84
N84.001
子宫内膜息肉
f33130300101+f33000000002
子宫内膜息肉或赘生物切除术+宫腔镜手术治疗加收
5500
 
85
N87.901
宫颈上皮内肿瘤
f33130300400
宫颈锥形切除术
7400
 
86
N87.901
宫颈上皮内肿瘤
f33130300500
宫颈环形电切术
2900
 
87
C53.900
宫颈恶性肿瘤
f33000000001+f33130301700
经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术
31000
 
88
C53.900
宫颈恶性肿瘤
f33130301700
广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术
32500
 
89
K35.900
急性阑尾炎
f33000000001+f33100302200
经腹腔镜阑尾切除术
11500
 
90
K35.900
急性阑尾炎
f33100302200
阑尾切除术
9500
 
91
K63.500
结肠息肉
f31090300900
经内镜结肠治疗
4200
 
92
K40.900
腹股沟疝
f33100800100
腹股沟疝修补术
7300
 
93
K40.900
腹股沟疝
f33100800300
充填式无张力疝修补术
12900
 
94
C18.900
结肠恶性肿瘤
f33000000001+f33100302000
经腹腔镜结肠癌根治术
59400
 
95
C18.900
结肠恶性肿瘤
f33100302000
结肠癌根治术
49500
 
96
K60.200
肛裂
f33100402001
肛裂切除术
8100
 
97
K61.001
肛周脓肿
f33100400900
直肠肛门周围脓肿切开排脓术
8800
 
98
I84.201
混合痔              
f33100401800
直肠粘膜环切术(PPH
9900
 
99
I84.201
混合痔
f33100402005
肛周痔切除或套扎术
9300
 
100
I84.201
混合痔
f46000000600
环状混合痔切除术
7600
 
101
I84.201
混合痔
f46000000700
混合痔外剥内扎术
6300
 
102
S72.000
股骨颈骨折
f33150700500
人工全髋关节置换术
26700
人工全髋关节及配件
103
I83.900
下肢静脉曲张
f33080406200
大隐静脉高位结扎+剥脱术(单侧)
10600
 
104
I83.900
下肢静脉曲张
f33080406201
大隐静脉高位结扎+剥脱术(双侧)
11000
 
105
I83.900
下肢静脉曲张
f33080406202
小隐静脉曲张结扎+剥脱术(单侧)
9600
 
106
M91210/0
海绵状血管瘤
f33160200600
海绵状血管瘤切除术()
6700
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件2
舟山市基本医疗保险住院病人退出按病种付费结算申报表
 
定点医疗机构名称:                         医保类别:
患者姓名
 
身份证号码
 
住院科室
 
住院号
 
单病种名称
 
治疗方式
 
 申请退出理由:
 
 
 申请医生签名:                                      
 科主任签名:                       申请日期:   
 医院相关科室审核意见:
 
(盖章)
 
 负责人签名:                       审核日期:
 社会保险经办机构审查意见:
 
 
 
 负责人签名:                        审查日期:
 
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